Шкала первичной оценки психических расстройств (The Primary Care Evaluation of Mental Disorders, PRIME-MD) была разработана и утверждена в начале 1990-х годов в качестве инструмента эффективной диагностики пяти самых распространенных расстройств психики: депрессивных, тревожных, соматоформных расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением алкоголя, и расстройств пищевого поведения [1].
ИСТОРИЯ
Вначале это был одностраничный опросник, состоявший из 27 вопросов; пациенту давалось время на заполнение, и если в отношении той или иной патологии результат оказывался позитивным, врач проводил дополнительный опрос, руководствуясь специальной методичкой. Этот двухступенчатый процесс занимал 5-6 минут для пациента, у которого не обнаруживалось признаков патологии, и 11-12 минут для пациентов с патологией. Это время оказалось слишком долгим, чтобы опросник мог использоваться повсеместно в условиях напряженной клинической практики для скрининга пациентов. Позже, в двух обширных исследованиях, включавших 6000 пациентов (3000 пациентов из клиник общей и семейной практики и 3000 из клиник акушерства и гинекологии), была представлена усовершенствованная версия PRIME-MD, получившая название “Patient Health Questionnaire” (PHQ, “Опросник оценки здоровья пациента”) [2,3].
В последнее десятилетие как PHQ целиком, так и ее кластер, касающийся выявления депрессивных симптомов (который был выделен в отдельный опросник под названием PHQ-9) [4-6] получили очень широкое распространение как в клинической, так и в лабораторной практике. Оригинальный PRIME-MD сейчас уже представляет скорее исторический интерес и редко используется на практике.
Тот факт, что PHQ-9 оказался весьма удачным инструментом для оценки и мониторинга степени тяжести депрессии, способствовал появлению новой шкалы оценки тревоги, которая содержит 7 вопросов и изначально разрабатывалась для диагностики генерализованного тревожного расстройства (отсюда и ее название GAD-7, ГТР-7) и была апробирована на 2740 пациентах первичного звена помощи [7]. Хотя ГТР-7 разрабатывалась для диагностики генерализованного тревожного расстройства, доказано, что она также имеет хорошую чувствительность и специфичность в отношении панического расстройства, социальной фобии и посттравматического стрессового расстройства [8]. Наконец, после неоднократных исследований, из PHQ была выделена шкала PHQ-15, которая все чаще используется для оценки соматического статуса пациента, его тяжести, и возможного присутствия соматизации и соматоформных расстройств [9].
Инструкции к PHQ и GAD-7
Каждый модуль PHQ может быть использован отдельно (например PHQ-9, если нас интересует исследование депрессии), вместе с другими модулями, или как часть полного PHQ. Кроме того, в некоторых научных исследованиях или скрининг-опросах, иногда используются альтернативные или сокращенные варианты PHQ-9 и GAD-7 [10-14]. Несмотря на то, что PHQ изначально создавался для диагностики пяти расстройств, кластеры, касающиеся депрессии, тревоги, соматоформных нарушений (именно в таком порядке) на практике оказались самыми востребованными [10]. Кроме того, большинство пациентов первичного звена медицинской помощи, страдающих депрессивными или тревожными расстройствами, предъявляют жалобы на состояние соматической сферы или обнаруживают параллельно соматическую, тревожную и депрессивную симптоматику (т.н. “SAD-триада”); это очень распространенное явление. Это обстоятельство послужило обоснование для разработки шкалы PHQ-SADS [15]. Наиболее часто используемые версии PHQ приведены в Таблице 1.
КОДИРОВАНИЕ И ПОДСЧЕТ
Полный PHQ, Краткий PHQ и PHQ для подростков (PHQ-A) могут быть использованы для установления предварительных диагнозов. Диагностические алгоритмы для модулей PHQ выведены в колонтитулах на каждой странице PHQ, а также в Таблице 2. Прочие шкалы используются, в основном, для оценки степени тяжести симптомов в баллах (PHQ-9 и PHQ-8 для оценки тяжести депрессивных симптомов; GAD-7 для оценки тяжести симптомов тревоги; PHQ-15 для оценки тяжести соматических симптомов) или в качестве эффективного короткого скрининга (PHQ-2, GAD-2, PHQ-4).
Пример, когда модуль оценки депрессии PHQ может быть использован как в качестве собственно диагностического инструмента, так и в качестве инструмента оценки тяжести симптомов, приведен в Таблице 3.
Сейчас рассматриваемые нами шкалы чаще используют для оценки тяжести состояния, чем для постановки предварительного диагноза. Например, при заполнении шкал PHQ-9, GAD-7, и PHQ-15, результат оценивается в баллах; 5 баллов означает легкий, 10 – средний, а 15 – тяжелый уровень расстройства (депрессии, тревоги и соматоформного расстройства – соответственно используемой шкале).
Оценка в 10 баллов или выше считается “желтым флагом” для всех трех шкал (т.е. говорит о том, что необходимо обратить внимание на возможное присутствие клинически-значимого расстройства); оценка в 15 баллов или выше – это “красный флаг” для всех трех шкал (т.е. указывает на то, что в данном случае, вероятно, оправдано активное лечение). Для ультракоротких шкал (PHQ-2 и GAD-2), оценка 3 или выше является сигналом к применению полных шкал PHQ-9 и/или GAD-7, а также означает необходимость полного клинического интервью с пациентом для определения наличия или отсутствия психического расстройства.
В последнем вопросе в шкале PHQ (а также в некоторых коротких версиях) пациенту предлагается сообщить, насколько проблемы сделали для него тяжелыми выполнение его работы, заботу о доме или возможность ладить с другими людьми? Этот единственный пункт, отражающий субъективную оценку пациентом тяжести его состояния, не используется для подсчета баллов PHQ или постановки диагноза, а скорее описывает общее оценку пациентом ухудшения его жизни, связанного с наличием того или иного симптома.
Эта оценка может быть полезна в принятии решения о начале или корректировке лечения, так как она тесно связана как с тяжестью симптоматики психических расстройств, так и с многократной оценкой ухудшения качества жизни, связанного с состоянием здоровья. Особенно важным является вопрос, как оценить риск самоубийства у людей, которые отвечают положительно на 9 вопрос PHQ-9. Для его решения был разработан специальный скрининг, содержащий 4 пункта [16], и тем не менее, окончательный ответ на вопрос о фактическом риске членовредительства может дать только клиническое интервью.
Дополнительные клинические соображения
После определения предварительного диагноза на основе PHQ, необходимо ответить на следующие вопросы, чтобы определить тактику ведения и лечения:
– Не были ли вызваны текущие симптомы социально-психологическим стрессом?
– Какова продолжительность текущего нарушения и не получал ли уже пациент лечения?
– В какой степени симптомы пациента снижают уровень его обычной активности?
– Есть ли подобные эпизоды в анамнезе пациента и были ли они вылечены?
– Нет ли у пациента семейного анамнеза подобных расстройств?
определения предварительного диагноза и тяжести состояния
Диагноз Большого депрессивного расстройства
Критерии Большого депрессивного синдрома возникли, когда она отметила a «Почти ежедневно» и 5 пунктов от a до i были отмечены «Более чем половину времени» или «Почти ежедневно». Заметим, что i, суицидальные мысли, если пункт заполнен в какой-либо позиции, считаются, независимо от позиции.
В этом случае диагноз Большого депрессивного расстройства (не синдрома) был поставлен после расспроса врача, когда выяснилось, что в анамнезе не было маниакального эпизода; не было получено доказательств того, что соматическое заболевание, медикаментозное лечение или прием другого химического вещества послужили причиной депрессии; и не было получено сведений о том, что депрессивные симптомы были связаны с тяжелой утратой. Расспрос относительно суицидальных мыслей не обнаружил выраженного суицидального потенциала.
Определение степени тяжести депрессии по шкале PHQ-9
Этот показатель рассчитывается путем присвоения значений 0, 1, 2 и 3 категориям ответов «Не беспокоило», «Несколько дней», «Больше половины времени» и «Почти ежедневно», соответственно. Общий результат по шкале PHQ-9 после подсчета баллов будет находиться в диапазоне от 0 до 27. В нашем случае, общая сумма баллов по шкале PHQ-9 была равна 16 (3 пункта с отметкой 1 балл, 2 пункта с отметкой 2 балла и 3 пункта с отметкой 3 балла). Суммы в 5, 10, 15, и 20 баллов представляют собой границы значений для легкой, умеренной, средней тяжести и тяжелой депрессии, соответственно. Чувствительность шкалы к изменению степени тяжести также была подтверждена.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ШКАЛ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ PHQ-9
Тяжесть депрессии
Рассчитывается путем присвоения значений 0, 1, 2 и 3 категориям ответов «Не беспокоило», «Несколько дней», «Больше половины времени» и «Почти ежедневно», соответственно. Результат имеет значение от 0 до 27. Суммы в 5, 10, 15 и 20 баллов – это границы для легкой, умеренной, средней тяжести и тяжелой депрессии соответственно. Чувствительность к изменению степени тяжести также была подтверждена. Результат по шкале PHQ-8 рассчитывается так же, как по шкале PHQ-9, и находится в диапазоне от 0 до 24. Границы значений степеней тяжести состояния при работе со шкалой PHQ-8 идентичны таковым в PHQ-9.
GAD-7: Тяжесть тревоги
Показатель рассчитывается путем присвоения значений 0, 1, 2 и 3 категориям ответов «Не беспокоило», «Несколько дней», «Больше половины времени» и «Почти ежедневно», соответственно. Результат по шкале GAD-7 будет находиться в диапазоне от 0 до 21. Суммы в 5, 10, 15 и 20 баллов – это границы для легкой, умеренной, средней тяжести и тяжелой тревоги соответственно. Шкала первоначально задумывалась в качестве средства скрининга ГТР, однако GAD-7 достаточно хорошо определяет наличие и тяжесть трех других тревожных расстройств – панического расстройства, социофобии и посттравматического стрессового расстройства. При скрининге тревожных расстройств рекомендуемая граница здоровье/патология, когда желательна более подробная оценка состояния – 10 баллов.
Оценка тяжести с помощью шкал PHQ-2 и GAD-2
Эти шкалы содержат в себе каждая по два первых пункта шкал PHQ-9 и GAD-7, соответственно, и служат для обнаружения большого депрессивного расстройства и генерализованного тревожного расстройства. Результат по этим шкалам находится в пределах от 0 до 6. Рабочие характеристики этих ультракоротких шкал достаточно хороши; рекомендуемая граница здоровье/болезнь – 3 балла.
Если эти две шкалы используются вместе, получается шкала PHQ-4, состоящая из 4 вопросов. Результат будет иметь значение от 0 до 12. PHQ-15: тяжесть соматических симптомов рассчитывается путем присвоения значений 0, 1 и 2 категориям ответов «Не беспокоила», «Иногда беспокоила» и «Постоянно беспокоила» для 13 симптомов соматической шкалы PHQ (пункты 1a-1m). Кроме того, в эту шкалу входят 2 пункта из Модуля депрессии (сон и усталость), оценка каждого из которых также может варьировать от 0 до 2 (0 – «Не беспокоила», 1 – «Иногда беспокоила» и 2 – «Больше половины времени» или «Практически ежедневно»). Результаты по шкале PHQ-15 в 5, 10 и 15 баллов – это границы для легкой, средней и выраженной тяжести соматической симптоматики соответственно.
Чувствительность к изменениям для мониторинга результатов лечения
Особенно ценной является чувствительность шкал к изменениям тяжести состояния с течением времени. Это неоднократно подтверждено для PHQ-9, которая все чаще используется в качестве инструмента для точной оценки тяжести депрессии (а значит, и для принятия решения о начале лечения), а также в качестве итогового инструмента для измерения ответа пациента на лечение [6,10].
Пример того, как можно руководствоваться оценкой тяжести состояния по шкале PHQ-9 для управления лечением, приведен в Таблице 4. Существует доказательство, что PHQ-15 чувствительна к изменениям у лиц с соматоформными расстройствами [10]. GAD-7 использовалась как вспомогательное средство уровней тревоги при тяжелой депрессии, но до сих пор не изучена для измерения результатов лечения тревожных расстройств. Поскольку вообще сложности при диагностике тревожных расстройств больше, чем при диагностике депрессий, неясно, достаточно ли будет одной шкалы для определения диагноза. GAD-7 определенно полезна, но этого может быть недостаточно.
Психометрия
Психометрия PHQ и родственных шкал описана в сертификационных статьях к конкретным шкалам и обобщены в обзорной статье о PHQ-9, GAD-7, и PHQ-15 [10].
ПЕРЕВОДЫ НА ДРУГИЕ ЯЗЫКИ
Опросники PHQ-9 и GAD-7 и другие опросники семейства PHQ доступны на разных языках, их можно бесплатно загрузить на сайте PHQ. Сокращенные версии этих шкал – PHQ-8, PHQ-2, GAD-2, и PHQ-4 – можно сформировать, просто выбрав соответствующие пункты из основной шкалы PHQ (см. Таблицу 1). PHQ-15 можно быстро составить, сгруппировав 13 соматических пунктов (1a-1m), и пункты о сне и усталости (2c и 2d) из основной шкалы PHQ.
Многие из переводов были выполнены Научно-исследовательским институтом MAPI с помощью принятой в международных переводах методологии. Таким образом, большинство переводов лингвистически валидны. Однако, в отличие от английской версии PHQ и GAD-7, некоторые переводы валидизированы вне связи с независимым структурированным психиатрическим интервью.
ВОПРОСЫ РАЗВИТИЯ, БЛАГОДАРНОСТИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
Семейство шкал PHQ (см. Таблицу 1), включая короткие и альтернативные версии, а также GAD-7, были разработаны Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke и коллегами, целевой грант получен от Pfizer Inc. Все шкалы, представленные в Таблице 1, публичны. Не требуется специальных разрешений для воспроизведения, перевода, демонстрации или распространения.
ПРОЙТИ ТЕСТ PHQ-9 ОНЛАЙН
РАСПЕЧАТАТЬ ТЕСТ PHQ-9
Ссылки:
1. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, Linzer M, deGruy FV, Hahn SR, Brody D, Johnson JG. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: The PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994;272:1749-1756.
2. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, for the Patient Health Questionnaire Primary Care Study Group. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ Primary Care Study. JAMA 1999;282:1737-1744.
3. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, et al. Validity and utility of the Patient Health Questionnaire in assessment of 3000 obstetrics-gynecologic patients. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:759-769.
4. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16:606-613.
5. Kroenke K, Spitzer RL. The PHQ-9: a new depression diagnostic and severity measure. Psychiatric Annals 2002;32:509-521. [also includes validation data on PHQ-8].
6. Löwe B, Unutzer J, Callahan CM, Perkins AJ, Kroenke K. Monitoring depression treatment outcomes with the Patient Health Questionnaire-9. Med Care 2004;42:1194-1201.
7. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006;166:1092-1097.
8. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Monahan PO, Löwe B. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med 2007;146:317-325. [validation data on GAD-7 and GAD-2 in detecting 4 common anxiety disorders].
9. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-15: Validity of a new measure for evaluating somatic symptom severity. Psychosom Med 2002;64:258-266.
10. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Löwe B. The Patient Health Questionnaire somatic, anxiety, and depressive symptom scales: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry 2010 (in press).
11. Johnson JG, Harris ES, Spitzer RL, Williams JBW. The Patient Health Questionnaire for Adolescents: Validation of an instrument for the assessment of mental disorders among adolescent primary care patients. J Adolescent Health. 2002;30:196-204.
12. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care 2003; 41:1284-1292.
13. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Löwe B. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: the PHQ-4. Psychosomatics 2009;50:613-621.
14. Kroenke K, Strine TW, Spitzer RL, Williams JBW, Berry JT, Mokdad AH. The PHQ-8 as a measure of current depression in the general population. J Affective Disorders 2009;114:163-173.
15. Löwe B, Spitzer RL, Williams JBW, Mussell M, Schellberg D, Kroenke K. Depression, anxiety, and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:191-199.
16. Dube P, Kroenke K, Bair MJ, Theobald D, Williams L. The P4 screener: a brief measure for assessing potential suicidal risk. J Clin Psychiatry Primary Care Companion 2010 (in press). [Algorithm for following up on positive responses to 9th item of PHQ-9].