Служба «Ясное утро» подготовила перевод статьи, опубликованной в журнале “Психосоциальная онкология” (Journal of Psychosocial Oncology) в 2022 году, где рассматривается исследование по реализации методики оценки эмоционального дистресса и реагирования на него в онкологическом центре, направленной на улучшение эмоционального состояния пациента. Особый интерес исследования состоит в том, что оно было сделано в стране с восточной культурой, где методы психологической помощи, применяемые в западных культурах, могут быть неэффективными.
Все события, следующие за диагностикой рака от лечения до ремиссии или паллиативной помощи, приводят к эмоциональным потрясениям пациентов. Распространенность эмоционального дистресса у онкопациентов составляет от 35% до 45% у североамериканского и ближневосточного населения.
Скрининг на эмоциональный дистресс может предоставить важную информацию для оптимизации ухода и улучшения результатов лечения. Однако единая глобальная практика при лечении рака отсутствует, а основные научные исследования сосредоточены на западном населении.
Цель исследования состоит в описании культурных адаптаций для опросника оценки и реагирования на дистресс DART в Кувейте и реализации первой комплексной программы скрининга дистресса в Комплексном онкологическом центре на Ближнем Востоке.
Модель опросника
Опросник оценки и реагирования на дистресс (англ. DART – Distress Assessment and Response Tool) — это основанный на самоотчете комплексный инструмент оценки, который проверяет физические симптомы пациентов, эмоциональный дистресс и практические потребности. Он также позволяет выявлять риск самоповреждения или суицидальных мыслей и предлагает необходимый маршрут для пациента. Программа DART была создана в Онкологическом центре принцессы Маргарет в Торонто (Канада) в 2010 году, а также была принята в трех онкологических центрах в Монреале и Канаде и пяти центрах по всему Китаю.
Модель опросника возлагает на медицинских онкологов и специалистов в области психического здоровья ответственность за психосоциальную помощь. При необходимости пациенты направляются в специализированные психосоциальные службы. Эффективное внедрение опросника DART требует от программы онкологической психосоциальной помощи и учреждений согласия на осуществление и поддержание вводимой программы. Имеются данные о том, что успех внедрения дистресс-скрининга зависит от привлечения руководителей учреждений и создания инфраструктуры, позволяющей врачам и медсестрам использовать общий инструмент коммуникации с пациентами для обеспечения наилучшего ухода.
Методики
Кувейтский онкологический центр, расположенный в Шувайхе, является единственным центром лечения рака в Кувейте. Он поддерживается более чем 600 медицинскими сотрудниками, организованными в различных специализированных отделениях онкологии, включая радиационное, хирургическое отделение, диагностическую радиологию, фармацию, паллиативную помощь и физиотерапию.
Внедрение DART в Кувейтском онкологическом центре потребовало ряд адаптаций, с тем чтобы отразить местный и культурный контекст Кувейта.
Адаптированный к Кувейту метод оценки и реагирования на дистресс (англ. K-DART) сохранил 4 из 6 опросников, использовавшихся в первоначальной методике оценки и реагирования на дистресс. Перевод опросника доступен по ссылке. Он включает в себя:
– Эдмонтонскую систему оценки симптомов (англ. ESAS-r – Edmonton Symptom Assessment System) для физических симптомов
– Опросник здоровья пациента-9 (англ. PHQ-9 – Patient Health Questionnaire) для депрессии
– Опросник генерализованных тревожных расстройств-7 (англ. GAD-7 – Generalized Anxiety Disorders) для клинической тревоги
– Канадский опросник проблем (англ. CPC – Canadian Problem Checklist) для неудовлетворенных потребностей.
Опросник социальных трудностей-21 (англ. SDI-21 – Social Difficulties Inventory) для решения социальных проблем был исключен из DART из-за опасений культурной специфики. Большинство пунктов, включенных в SDI-21, не применимы к социальным нормам и условиям в Кувейте, поскольку финансовая помощь от государства компенсирует многие сложности. Семьи за счет государственного законодательства и пособий получают компенсацию за долгосрочную инвалидность. Кроме того, поскольку семейная динамика играет важную роль для жителей Кувейта, она также исключает многие элементы образа жизни, рассматриваемые в SDI-21. В связи с большой значимостью семейных уз, людям нехарактерно жить в одиночестве без поддержки семьи или, по крайней мере, домашней прислуги. Поэтому полный Канадский опросник проблем (CPC) использовался в качестве замены для учета неудовлетворенных потребностей при сохранении культурной актуальности.
Опросник функционального статуса пациента (англ. PRFS – Patient-Reported Functional Status) также не использовался, поскольку первоначально был ориентирован на задачу исследования и направления на паллиативную помощь, которые выходили за рамки целей внедрения K-DART в Кувейтском онкологическом центре.
Оценка результатов
Клиницисты обучались выявлять и интерпретировать пороговые показатели для клинически значимого дистресса по шкалам K-DART. Для пунктов Эдмонтонской системы оценки симптомов ESAS-r оценка, равная 4 и более, считалась клинически значимой для физических симптомов. Как для опросника здоровья пациента PHQ-9, так и для опросника генерализованных тревожных расстройств GAD-7 суммарный балл 10 и более считался клинически значимым для депрессии и тревоги соответственно. Клиницисты были обучены рассматривать положительные пункты по канадскому опроснику проблем CPC, чтобы обеспечить контекст для обнаруженного дистресса и помочь в определении необходимости направления в программу онкологической психосоциальной помощи. Пациенты, сообщившие об активных суицидальных мыслях, срочно направлялись в программу или в отделение неотложной психиатрической помощи в Кувейтском центре психического здоровья.
Процедура исследования
Исследование удовлетворенности пациентов методикой оценки и реагирования на дистресс K-DART производилось с июля 2013 по июль 2014 года через 6 месяцев после его внедрения. Пациенты выбирались случайным образом и после приема у онколога заполняли бумажную версию опросника, содержащего 6 вопросов, отражающих отношение пациентов к влиянию метода K-DART на его общение с врачом и на опыт реагирования команды врачей при использовании методики K-DART.
В тот же период в электронном виде на сайте для персонала проводилось исследование удовлетворенности врачей методикой K-DART. Этот опрос отражал удовлетворенность врачей и наблюдаемые изменения в клинической практике (общение между пациентом и врачом, рабочая нагрузка, продолжительность нахождения в клинике и причины отказа от обращения к K-DART).
Показатели скрининга методом К-DART
За 12 месяцев в общей сложности было проведено 1153 исследования в клинике лимфомы методикой K-DART, которые проводились на 618 пациентах. Среднемесячный показатель скрининга методикой K-DART составил 56,7%, при этом в течение первого года ежемесячные показатели скрининга K-DART увеличились с 33,5% до 75,3%.
Количество направлений в программу поддержки
В программу онкологической психосоциальной поддержки за этот же период времени было направлено 86 человек, 98,8% из которых были пациенты с лимфомой, заполняющие опросник K-DART. Среди всех пациентов, заполнивших K-DART, 13,8% были направлены в эту программу, в то время как среди пациентов, не воспользовавшихся методикой K-DART, только 1 пациент (0,1%), был в нее направлен. Среднемесячный показатель направления в программу онкологической психосоциальной помощи составил 4,1% пациентов из клиники лимфомы, при этом ежемесячный показатель варьировался от 2,0% до 8,6%.
Пациенты с другими диагнозами (рак молочной железы, ЖКТ) также участвовали в исследовании, и общее количество исследований методикой K-DART составило 2017.
Удовлетворенность пациентов. В общей сложности 101 пациент участвовал в опросе удовлетворенности методом K-DART. Большинство пациентов сообщили, что он помог им определить свои симптомы, облегчил описание физических и эмоциональных симптомов своим врачам, и, в свою очередь, 67,4% в той или иной степени согласились с тем, что они справляются с физическими и эмоциональными симптомами на комфортном уровне. Хотя 75,2% пациентов сообщили, что врачи обсуждали с ними отчет K-DART, только 35,6% пациентов было предложено вмешательство медиков для устранения выявленных проблем.
Удовлетворенность врачей. Из 18 врачей 11 (61%) ответили на опрос. Большинство врачей сообщили об удовлетворенности обучением методике K-DART и их способностью реагировать на обнаруженные физические, эмоциональные и практические проблемы.
Большинство врачей указали, что K-DART улучшает обсуждение пациента с врачом и командную работу среди медработников. 91% сообщили о минимальном влиянии или его отсутствии на их нагрузку и продолжительность нахождения в клинике. 82% указали, что часто или всегда ссылались на отчеты K-DART.
Результаты
У пациентов с лимфомой, согласно опросникам ESAS-D и ESAS-A, наблюдалась самая высокая распространенность депрессии (24,8%) и клинической тревоги (29,6%). В то же время в клинике молочной железы только у 12,2% пациентов наблюдалась депрессия и у 17,8% – клиническая тревога. Также в клинике лимфомы была наибольшая распространенность высоких баллов по опроснику здоровья PHQ-9 для выявления депрессии (18,8%) и опроснику генерализованных тревожных расстройств GAD-7 (16,7%), а наименьшая наблюдалась в клиниках других видов онкологий (12,5% депрессии и 9,6% клиническая тревога). Наибольшая склонность к суицидальным мыслям, отмеченным в пункте 9 опросника PHQ-9, наблюдалась в клинике лимфомы (6,6%), а наименьшая – в клинике молочной железы (2,4%).
По шкалам физических симптомов ESAS-r наименее распространенными физическими симптомами при всех типах рака были умеренная тошнота и одышка. Умеренная и тяжелая усталость более распространена среди пациентов с лимфомой (30,4%), ЖКТ (32,0%), у пациентов с иными видами рака (20,8%), в то время как клиническая тревога была более частым симптомом у пациентов с раком молочной железы (17,8%).
В целом, симптомы, оцениваемые как умеренные и тяжелые, были в 2-3 раза менее свойственны пациентам с раком молочной железы и иными видами рака по сравнению с пациентами с лимфомой и раком ЖКТ.
Пациенты с лимфомой отметили большее количество проблем из опросника канадского списка проблем в сравнении с пациентами с другими видами рака. У всех пациентов, принявших участие в исследовании, эмоциональные проблемы отмечались значительно чаще, чем проблемы с физическими симптомами.
Таким образом, до одной трети пациентов имели высокий эмоциональный дистресс, но меньшие показатели, чем сообщалось в других источниках ранее. Хоть среди пациентов с лимфомой выявлена наибольшая распространенность эмоциональных проблем, только 4,1% пациентов требовалось направление в программу онкологической психосоциальной помощи. Это значимо меньше опубликованных ранее оценок о 10-15% онкопациентов, нуждающихся в таком виде помощи. Реализация программы скрининга на дистресс не перегружает имеющиеся ресурсы программы психосоциальной помощи. В то же время это расширило доступ к услугам программы для нуждающихся в психосоциальной помощи.
Примечательно, что до 6% пациентов сообщили о суицидальных мыслях при заполнении опросника K-DART. Открытая дискуссия о самоповреждении и самоубийстве является редкой практикой в Кувейте, особенно за пределами психиатрических учреждений. Демонстрация того, что кувейтские пациенты сообщают о суицидальных мыслях, подтверждает целесообразность и важность включения скрининга самоубийства в скрининг дистресса даже на Ближнем Востоке.
Вывод
K-DART является первым комплексным инструментом скрининга дистресса, внедренным на Ближнем Востоке. Основной силой программы является ее междисциплинарная структура и гибкость для культурной адаптации.
Оригинал статьи Al-Awadhi et al. Implementation of the Distress Assessment and Response Tool at the Kuwait Cancer Control Centre (2022). Journal of psychosocial oncology доступен по ссылке.
Текст подготовлен Марьям Гамзаевой