В настоящее время проблема бесплодия и репродуктивного здоровья актуальна как никогда ранее. В связи с современными тенденциями к отсроченному деторождению возрастает риск диагностирования онкологического заболевания (ОЗ) раньше наступления первой беременности, что создает проблему с реализацией репродуктивной функции у таких пациенток после прохождения противоопухолевого лечения. Изучение негативного влияния различных методов лечения ОЗ на репродуктивную систему привело к необходимости создать целое направление, объединяющее онкологию и репродуктологию – «онкофертильность». Оно изучает возможности сохранения репродуктивного потенциала до начала противоопухолевой терапии и занимается практической реализацией этого вопроса после перенесенных онкологических заболеваний, позволяющей женщине иметь в будущем возможность реализоваться в родительстве.
Также этому открывает возможность и сама медицина, «благоприятный прогноз длительной выживаемости при практически всех существующих формах онкологии создает условия для вполне успешной отсроченной реализации репродуктивной функции у подавляющего большинства пациенток, желающих сохранить свой репродуктивный потенциал» [1]. Еще два десятка лет назад женщина после онкологического заболевания была вынуждена прерывать беременность или брать риск на себя и скрывать от врача-гинеколога свой диагноз. Сейчас в этом нет необходимости: женщина имеет право знать, что при определенных онкологических заболеваниях беременность возможна, безопасна и даже рекомендуема.
Другой проблемой является то, что не всегда сами врачи готовы к тому, что женщина имеет желание сохранить свою репродуктивную функцию и планировать беременность после противоопухолевого лечения. Недостаточность знаний у врачей амбулаторного звена о возможностях предварительного криоконсервирования генетического материала, недостаточное количество направлений пациенток онкологами в центры репродуктивной медицины, отсутствие четких стандартов взаимодействия между онкологами и репродуктологами приводит к тому, что женщина получает такую информацию самостоятельно уже в процессе прохождения химиотерапии или по ее завершению. Как следствие, возрастает риск вторичного ятрогенного бесплодия, которое в свою очередь приводит не только к возникновению психологических проблем, но и оказывает влияние на различных аспекты жизни женщины. Проведенные исследования показывают, что около 60-75% женщин сожалеют об отсутствии консультирования по сохранению репродуктивного здоровья до начала лечения ОЗ.
Согласно рекомендациям Британского общества фертильности, выпущенным в 2018 г., информированность женщин о возможностях и потенциальных исходах применения ВРТ является одним из факторов успешности программы онкофертильности:
– женщины должны быть информированы о том, что риск врожденных аномалий или генетических заболеваний не увеличивается после лечения рака;
– женщины, получавшие лучевую терапию на область малого таза, включая матку, должны быть информированы об акушерских рисках;
– женщины должны быть информированы о том, что нет доказательств повышенного риска рецидива рака после наступления беременности, причем это касается большинства типов онкологических заболеваний;
– для оказания помощи в необходимом объеме риск бесплодия, снижения овариального резерва и возникновения преждевременной недостаточности яичников у данной когорты пациенток следует оценивать на основании возраста, типа и дозы применяемой химиотерапии [2]».
Сегодня в нашей стране в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ № 107н от 30.08.2012 в приложении № 2 онкологическим больным при лечении бесплодия разрешается использование методов ВРТ. К показанию для криоконсервации биоматериалов относится необходимость хранения половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов до начала проведения химиотерапии и/или лучевой терапии. Какие из этих методов допустимы к назначению, в каждом конкретном случае решается общим консилиумом врачей онколога, гинеколога, репродуктолога, исходя из того, насколько они приемлемы с точки зрения усугубления течения имеющегося опухолевого процесса, возрастных особенностей, сопутствующего анамнеза и текущей жизненной ситуации женщины.
Низкий уровень осведомленности в вопросах сохранения репродуктивного здоровья, а также высокий уровень психологической нагрузки в связи с постановкой диагноза усиливает и без того высокий уровень тревоги и влияет на принятие решений у молодых женщин с ОЗ, поэтому пациенты этой группы нуждаются в квалифицированной психологической помощи. Основная ее задача направлена не только на то, чтобы принять происходящее, приобрести навыки совладения с ситуацией, а также ориентация на активную позицию в виде формулирования вопросов, размышлений, вникания в логику лечения, консультирования со специалистами разных направлений и на этих основаниях принятия решения о сохранении своего репродуктивного здоровья. Это ослабит ощущение бессилия, поможет почувствовать себя активной участницей процесса лечения.
Какие вопросы может прояснить женщина на приеме у врача онко-репродуктолога:
– получить аргументы о безопасности использования методов ВРТ до приема противоопухолевых препаратов;
– прояснить для себя безопасность использования методов ВРТ для своего здоровья и здоровья своего ребенка;
– прояснить гарантии успешности достижения результата (рождения ребенка в соответствии со своим запросом);
– получить информацию об особенностях лечения в соответствии со своими ожиданиями и представлениями.
Куда можно обратиться по вопросам сохранения репродуктивного здоровья?
В рамках Департамента здравоохранения г. Москвы заработал бесплатный проект, разработанный ведущими репродуктологами и акушерами-гинекологами. Проект направлен на сохранение репродуктивного здоровья женщин со сниженным уровнем АМГ, а также проходящим лечение тяжелых заболеваний, в том числе онкологических на ранних стадиях (если женщине необходима специализированная терапия, яйцеклетки / эмбрионы замораживаются до начала лечения). С информацией об этом проекте и необходимых условиях участия можно ознакомиться на сайте.
Консультации по сохранению репродуктивного здоровья проводятся на базе Научно-клинического отделения ВРТ им. Ф.Паулсена (ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова»). Спецификой отделения является работа со «сложными» пациентами: поздний репродуктивный возраст, неэффективные программы ЭКО в анамнезе, сохранение репродуктивного материала у онкологических больных и больных, с отягощенным соматическим анамнезом. Многоканальный телефон +7 (495) 531-44-44
В МРНЦ им. А.Ф. Цыба (ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России) учеными запатентована и активно применяется программа сохранения репродуктивной функции не только онкологических пациентов, прошедших химио- и лучевое лечение, но и всех, кто имеет определенные показания. Телефон горячей линии: +7 (800) 250-87-00
В поликлинике НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина осуществляет прием консультативный кабинет, где женщины с онкологическими заболеваниями могут спланировать будущую беременность: обсудить с онкологом варианты сохранения репродукции как до начала лечения от рака, так и после него. Телефон горячей линии +7 (499) 444-24-24
- Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Сесина Н.И., Захарченко Е.О. Репродуктивная медицина у онкологических больных: что реально?. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(1):68-74.
- Назаренко Т.А., Ашрафян Л.А., Джанашвили Л.Г., Мартиросян Я. О. Сохранение репродуктивного материала у онкологических больных как медико-социальная и организационная проблема. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2020;9(1):60-65. https://doi. org/10.17116/onkolog2020901160
Статья подготовлена Екатериной Назимовой, специалистом-психологом Службы «Ясное утро»
Дополнительные ключевые слова: онко-репродуктолог, репродуктивная медицина, репродуктивное здоровье, бесплодие