Служба “Ясное утро” в рамках проекта “Профессиональное развитие” подготовила перевод статьи, опубликованной в издании Journal of Psychosocial Oncology Research and Practice в октябре 2024 г. В статье рассматривается использование деморализации в качестве уточняющего признака при диагностике расстройств адаптации.

Аннотация

Расстройство адаптации (РА) является одним из наиболее распространенных психиатрических диагнозов, хотя его диагностические критерии остаются недостаточно четкими. Феномен деморализации, характеризующийся такими симптомами, как безнадежность, утрата смысла жизни, подавленность и ощущение замкнутости, существенно обогащает понимание критериев РА. Более того, деморализация связана с повышением риска суицида, который может являться следствием дезадаптивного поведения. Акцентирование внимания на деморализации при лечении РА помогает восстановить моральный дух, надежду и осознание смысла жизни, ставя перед врачом важнейшие терапевтические задачи. Добавление деморализации в качестве уточняющего критерия при постановке диагноза РА позволяет выделять особый подтип расстройства, способствуя лучшему пониманию состояния пациента, повышению эффективности общения врача с больным и выбору оптимальной стратегии лечения.

1. Введение

За последние четверть века исследование деморализации и ее терапевтических аспектов активно освещалось на конференциях Международного психоонкологического общества (IPOS), содействуя углубленному изучению данного явления, выявлению особенностей его культурного проявления и разработке эффективных способов коррекции. Анализ накопленных научных результатов проводится в честь 40-летия основания IPOS, подчеркивая важность данной темы.

Под деморализацией понимают особое психологическое состояние, выражающееся в нарушении способности к самоорганизации, сопровождающееся чувствительностью к негативным эмоциям, переживанием безысходности, потерей ощущения перспективы и целеполагания. Такое состояние может привести к возникновению мысли о самоубийстве. Международная классификация болезней МКБ-11 (версия 2024-01) определяет деморализацию кодом MB22.2, описывая её как снижение уверенности в собственных силах и переживание чувства бессилия, отчаяния и печали.

Несмотря на существование широкого спектра явлений, связанных с нарушением нейробиологических функций при иных заболеваниях, расстройство адаптации диагностируется исключительно на основании оценочных выводов специалиста относительно перечисленных клинических признаков. Следовательно, введение деморализации как особого квалифицирующего критерия позволило бы повысить качество диагностики РА, сделать ее более объективной и доказательной.

2. Историческая справка о понятии «деморализация»

Идея деморализации нашла свое выражение в ряде теоретических концепций, разработанных известными учеными прошлого столетия. Среди них концепция «положительной капитуляции» Э. Энгеля, представления Виктора Франкла о смысле страдания, метод восстановления утраченного смысла жизни Л. Франка, исследования социального распада среди больных психиатрии Р. Грюнбергом. Применение подхода Дж. Лазаруса и Р. Фолкмана к механизмам преодоления трудностей позволило включить «смысловое копинг-поведение» вместе с традиционным эмоциональным и проблемно-ориентированным способом борьбы со стрессом, открыв новую перспективу для дальнейших исследований.

Эпидемиологическое изучение деморализации проводилось на протяжении нескольких десятилетий. Установлено, что широкое распространение деморализации наблюдается среди разных групп населения. По данным наблюдений, около четверти обследуемых пациентов страдают от данного синдрома. К группе повышенного риска относят одиноких людей, женщин, перенесших травматические ситуации, лиц с физическими и психическими нарушениями, мигрантов, наркозависимых и алкоголиков. В противовес этому защитный эффект оказывают крепкое здоровье, хорошие социальные условия, стабильность трудоустройства и определённая система ценностей, отражающая религиозные убеждения.

Современная наука подтверждает связь между восприятием мира и функционированием мозга. Нейровизуализационное обследование показало, что формирование положительных эмоций связано с активацией мозговых структур, объединяющих лобную долю, медиальные отделы мозга и зоны среднего мозга («система надежды»). Таким образом, положительное мышление и эмоциональная поддержка являются важными элементами процесса выздоровления.

3. Описательные и нейробиологические исследования деморализации

Последние два десятилетия отмечены широким применением стандартизированных инструментов для измерения уровня деморализации. Статистически подтверждено, что выявление шести из четырнадцати ключевых признаков свидетельствует о наличии проблемы. Несмотря на это, самой эффективной мерой совершенствования классификационных моделей остается именно введение деморализации в качестве уточненного показателя заболевания.

Методы систематического обзора показывают высокую распространённость деморализации среди разных категорий пациентов. Около трети изучаемых случаев приходится на представителей группы высокого риска (например, онкобольных, пожилых людей, безработных, мигрантов, зависимых от алкоголя или наркотиков). Важнейшие факторы риска включают социально-экономическую нестабильность, потерю социальной поддержки, наличие тяжелой болезни или травмы. Напротив, защищенными факторами выступают высокий уровень образования, надежная сеть социальных контактов, удовлетворительное финансовое положение и соблюдение религиозных традиций.

Исследователи отмечают интересную закономерность: применение методов визуализации активности головного мозга показывает зависимость позитивных переживаний от активации определенных зон мозга, образующих своеобразную «сеть надежды». Активизация данных областей повышает шансы успешного восстановления когнитивной и эмоциональной сферы больного.

4. Изучение симптоматики и механизмы развития

Применение современных аналитических методов дает возможность выявить характерные паттерны возникновения и распространения симптомов деморализации. Парциальный коэффициент корреляции, рассчитанный на основе вероятностного моделирования Байеса, подтвердил четкость разделения симптомов на две подгруппы: ангедонию и собственно деморализацию. Показано, что группа симптомов, относящихся к последней категории, имеет наибольшую степень влияния на вероятность совершения самоубийства.

Важнейшим индикатором степени тяжести деморализации выступает показатель центральности симптома. Наиболее значимыми симптомами, определяющими тяжесть течения заболевания, являются чувства потери смысла жизни, тревоги, безнадежности и ограниченности возможностей выхода из кризиса. Данные симптомы целесообразно рассматривать как первоочередные цели терапевтического воздействия.

Эти выводы подтверждают гипотезу о повышенной роли деморализации в развитии суицидального поведения и определяют приоритетные направления профилактической и лечебной деятельности.

5. Современные подходы к лечению

Современные методы терапии направлены на устранение первопричин формирования симптомов деморализации. Подходы, основанные на поиске смыслов, показали свою эффективность в деле восстановления надежд, укрепления жизненных ориентиров и общего самочувствия. Терапевтические методики позволяют выстраивать последовательную стратегию выживания, усиливая конструктивное взаимодействие с окружающими людьми и социальным пространством.

Среди новых направлений выделяется методика применения препаратов типа псилоцибина, демонстрирующая успех в случаях тяжелых форм деморализации. Другие методы терапии, такие как семейная работа и экзистенциальная психотерапия, способствуют формированию внутренней устойчивости личности, уменьшая агрессивность реакций на негативные переживания. Однако основное направление лечения деморализации продолжает оставаться в сфере психологической реабилитации.

Дополнительным инструментом оценки динамики лечения служит шкала PeSAS, позволяющая оперативно оценивать изменения ключевых симптомов деморализации, что крайне актуально в условиях паллиативного ухода.

6. Заключение: роль деморализации как уточняющего признака в диагностике РА

Клиническая практика показала значительное повышение эффективности диагностики расстройства адаптации благодаря введению нового квалификационного критерия — деморализации. Методика использования специально разработанных опросников позволила специалистам уверенно фиксировать признаки деморализации у пациентов. Такая стратегия позволяет выделить особые подвиды нарушений, обеспечивая лучшее понимание природы патологии, облегчая коммуникацию врача с пациентом и помогая выбрать правильную тактику ведения пациента.

Таким образом, утверждение статуса деморализации как квалифицированного признака для диагноза РА представляется оправданным шагом, поскольку это обеспечивает существенное улучшение качества медицинской помощи, делая её более точной и целенаправленной.

Оригинал статьи “Demoralization as a specifier for adjustment disorders” David W. Kissane доступен по ссылке.

Текст подготовлен Евгением Орловым, специалистом-психологом Службы “Ясное утро”.

Дополнительные ключевые слова: деморализация