Служба “Ясное утро” в рамках проекта “Профессиональное развитие” подготовила перевод статьи, опубликованной в издании Journal of Clinical Oncology в марте 2012 г. В статье рассматривается текущее состояние тренинга коммуникативных навыков (ТКН) для онкологов, включая теоретические модели, учебные планы, оценку эффективности ТКН, принципы фасилитации и методы оценки результатов.

Введение

Эффективная коммуникация занимает центральное место во взаимодействии между врачом и пациентом. Когда потребности и проблемы пациента ясны благодаря биопсихосоциальной формулировке, возможно взаимное согласование комплексного плана лечения. Тренинг коммуникативных навыков (ТКН) стал важным инструментом для формирования навыков, способствующих успешному выполнению клинических задач, а также повышению профессионализма и качества медицинского обслуживания. Хорошие коммуникативные навыки коррелируют с более высокой удовлетворенностью пациентов, их приверженностью к лечению, улучшением результатов терапии, снижением количества жалоб на недобросовестную практику врачей, уменьшением тревожности пациентов, а также улучшением их способности запоминать и понимать информацию.

Пациенты с онкологическими заболеваниями часто сообщают о неудовлетворенных потребностях в информации о стадии заболевания, прогнозе, вариантах лечения и возможных побочных эффектах. Эти наблюдения согласуются с результатами предыдущих исследований, которые выявили проблемы в коммуникации в 84-94% клинических встреч. Когда врач активно реагирует на потребности пациента, уровень его тревожности значительно снижается. Более того, была установлена связь между психосоциальными факторами и выживаемостью после учета важных компонентов заболевания. При этом влияние психологического стиля «безнадежность/беспомощность» и приверженность противораковому лечению выступают в качестве опосредующих составляющих. Общение, ориентированное на пациента, является важнейшим клиническим навыком для оптимизации исходов лечения.

В данной статье мы рассмотрим текущее состояние тренинга коммуникативных навыков для онкологов, включая теоретические модели, на основе которых разрабатываются программы ТКН, учебные планы, оценку эффективности ТКН, принципы фасилитации и методы оценки результатов. Мы предлагаем создать универсальную учебную программу ТКН для специалистов всех онкологических специальностей, которая будет способствовать повышению их профессионализма и поддержанию эффективной коммуникации между врачом и пациентом на протяжении всей их карьеры.

Теоретические основы ТКН

Современные достижения в области тренинга коммуникативных навыков (ТКН) подчеркивают важность основанных на теории программ обучения, отмечая, что исторически теоретическая база для такого обучения была недостаточно развита. Наличие теоретической основы позволяет объяснить, почему определенные компоненты обучения способствуют улучшению результатов.

Теоретическая база ТКН включает в себя исследования в области коммуникации между врачом и пациентом, теорию коммуникации и психологию образования. Важными компонентами этой базы являются теории целей, планов и действий (ЦПД), социолингвистическая теория, а также модель здравого смысла (МЗС) Левенталя, которые предоставляют надежную основу для разработки программ ТКН. Давайте подробнее рассмотрим эти три теории.

Теории целей, планов и действий

В процессе общения люди опираются на свои цели и планы, которые направляют их высказывания. Цели можно определить как желаемые будущие состояния, к которым стремится человек. Планы представляют собой когнитивные схемы поведения, способствующие достижению этих целей. В свою очередь, действия — это конкретные поведенческие проявления, осуществляемые для реализации поставленных целей. Таким образом, цели связаны с действиями через планы — подход, который имеет очевидные преимущества для ТКН, где последовательность шагов или стратегий ведет к достижению коммуникационной цели.

Важно отметить, что для достижения одной цели может потребоваться несколько планов и действий. Например, чтобы помочь пациенту полностью осознать и интегрировать понимание плохих новостей (цель), может быть использована стратегия эмпатического реагирования на его эмоции (план), реализуемая через признание, подтверждение или нормализацию эмоциональной реакции пациента (действия). Аналогичным образом, сообщение плохих новостей (цель) может быть достигнуто с помощью стратегии предоставления информации таким образом, чтобы она была понятна (план), которая может быть осуществлена через предварительное ознакомление с темой сообщения, обобщение информации и последующую проверку понимания со стороны пациента (действия).

Социолингвистическая теория

Социолингвистическая теория рассматривает процесс коммуникации с двух основных позиций: позиционно-центрированного подхода и личностно-центрированного подхода. Позиционно-центрированный подход акцентирует внимание на диагнозе и лечении как на трудностях, которые пациент должен преодолеть, зачастую следуя исключительно социальным нормам, позволяющим справляться с этим опытом. В отличие от него, личностно-ориентированный подход адаптирует коммуникацию таким образом, чтобы лучше удовлетворять потребности, чувства и реакции получателя. Эта чуткая адаптация коммуникации направлена на улучшение понимания и интеграции содержания, которое считается критически важным для достижения положительного результата.

Модель здравого смысла (МЗС) Левенталя

Левенталь выдвинул предположение о том, что восприятие болезни в первую очередь основывается на здравом смысле. Каждый пациент слушает объяснения врача, задает вопросы и углубляет свое понимание, постепенно формируя всеобъемлющую концепцию своей болезни. Этот процесс становится саморегулируемым, включающим взаимную проверку и обновление информации для расширения динамического понимания, пока не будет достигнута общая позиция. В рамках МЗС особое внимание уделяется двум аспектам, описывающим взаимосвязь между обращением за медицинской помощью и самостоятельным лечением хронических заболеваний: представлениям пациентов о болезни и лечении, а также тому, как пациенты оценивают соматические изменения (то есть симптомы и функции). 

Иными словами, у пациентов формируется ряд предположений или убеждений о здоровье — как медицински обоснованных, так и необоснованных — которые служат объяснением их состояния, включая культурно обусловленные идеи. Кроме того, пациенты развивают представления о лечении, предполагаемых механизмах действия, ожиданиях относительно эффективности терапии, сроках ее действия и возможных последствиях (включая неблагоприятные эффекты). Эти представления постоянно изменяются по мере поступления новой информации от медицинских работников, друзей, членов семьи и средств массовой информации.

Представления о МЗС регулируются пятью ключевыми областями: самоидентификация человека как здорового или больного; потенциальные причины болезни, понимаемые с медицинской точки зрения или основанные на народных или сверхъестественных верованиях; сроки постановки диагноза и начала лечения; последствия как самой болезни, так и ее лечения; возможность контроля или полного излечения. Конкретные планы действий — такие как выбор времени и места для проведения лечения — связывают восприятие болезни с ее лечением и результатами. Существуют различные уровни, на которых действуют такие ментальные представления о болезни и которые определяют предпочтения пациентов и их приверженность лечению с течением времени. Способность врача проверить понимание пациентом своей модели болезни и помочь продвинуть ее к медицинской модели врача является основополагающим компонентом эффективной коммуникации.

Таким образом, теории целей, планов и действий (ЦПД), лингвистика, ориентированная на пациента, а также модель здравого смысла Левенталя интегрируются в ТКН для оптимизации результатов лечения пациента. В некоторых случаях клиницист сосредоточен на создании целей и планов и контроле за их выполнением; в других случаях задача коммуникации заключается в распознавании диссонанса между объяснением пациента и медицинским объяснением болезни или ее лечения с целью достижения лучшего консенсуса. Центральная ориентация на потребности каждого пациента является основополагающей для успешной интеграции этих теорий в эффективную коммуникацию.

Современное состояние ТКН

В последние десятилетия результаты вмешательств по тренингу коммуникативных навыков (ТКН) для медицинских работников были собраны и проанализированы в нескольких систематических обзорах. Эти обзоры последовательно подтверждают, что ТКН способствует улучшению коммуникативного поведения врачей. В недавнем мета-анализе, охватывающем тринадцать исследований, был зафиксирован умеренный эффект в 0,54 (коэффициент Коэна) от влияния ТКН на коммуникативное поведение врачей-онкологов. Этот эффект является значительным, особенно учитывая исключение исследований, касающихся вовлечения пациентов в клинические испытания, совместного принятия решений и генетического консультирования.

Однако важно отметить, что в этих обзорах также делается вывод о том, что улучшение поведения врачей пока не привело к заметному улучшению результатов лечения пациентов. Доказательства этого аспекта крайне важны для оценки ценности обучения ТКН, поскольку, как подчеркивают Cegala и Lenzmeier Broz, «хотя и важно установить, что обучение навыкам приводит к значительному улучшению общения врачей, конечной целью такого обучения является повышение качества медицинского обслуживания».

Кроме отсутствия доказательств повышения результатов лечения пациентов, в обзорах постоянно отмечаются и другие недостатки. Во-первых, большинство из них указывают на отсутствие целенаправленности и последовательности в исследованиях. Это включает согласие по поводу того, что считать коммуникативным навыком, а также неоднородность содержания, дизайна и показателей результатов тренинговых программ. Кроме того, еще одним ограничением является редкое изучение эффективности ТКН (например, использование вспомогательных или консолидирующих сессий), что могло бы способствовать поддержанию долгосрочного положительного эффекта.

Будущие исследования ТКН должны быть направлены на устранение этих недостатков и определение конкретных характеристик, которые делают программу более или менее эффективной. Продолжительность обучения, характер оценки результатов и профессия участников могут выступать в качестве потенциальных модераторов эффективности. Например, курсы ТКН продолжительностью менее 24 часов оказались менее эффективными по сравнению с курсами длительностью более 24 часов; в целом медсестрам больше нравились более продолжительные курсы, которые обеспечивали более сильный эффект. Наконец, вопрос о том, использовались ли в ТКН симулированные или реальные пациенты для оценки результатов, не дал четкого заключения о долгосрочном сохранении навыков в клинической практике.

Результаты ТКН

Примером успешного применения тренинга коммуникативных навыков можно привести данные онкологического центра Memorial Sloan-Kettering: за последние пять лет обучение прошли 657 врачей различных специальностей. Около 94% участников сообщили о критической оценке своих коммуникативных навыков; 92% уверены в улучшении качества ухода за пациентами после обучения.

Стандартизированные оценки пациентов до и после обучения продемонстрировали значительное улучшение в освоении ключевых навыков общения: составление повестки дня, проверка понимания пациента и организация информации. Установлено также, что усвоение новых навыков происходит быстрее у тех врачей, которые проходят больше модулей.

Заключение

Метаанализ подтверждает эффективность ТКН в приобретении новых навыков для улучшения коммуникации при лечении рака. Однако результаты таких аспектов, как повышение удовлетворенности общением еще предстоит продемонстрировать в будущих исследованиях. Тем не менее научный прогресс уже достиг значительных высот; программы ТКН должны стать частью подготовки онкологов-стипендиатов в комплексных онкологических центрах.

Оригинал статьи «Communication Skills Training for Oncology Professionals» David W. Kissane et al. доступен по ссылке  https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2011.39.6184

Текст подготовлен специалистом-психологом Службы “Ясное утро” Евгением Орловым.

Дополнительные ключевые слова: коммуникативные навыки, врачи-онкологи